CEIP Gènova

Llinatges *

Nom *

Data de naixement *

Edat

Telèfon 1 *

Telèfon 2

Telèfon 3

Curs escolar

Direcció *

Població *

CP *

Observacions

Correu electrònic *

Al·lèrgies?

Pren medicació per a l'al·lèrgia? Quina?

Protocol d'actuació mèdica i autorització de la medicació de l'al·lèrgia:

Malaltia?

Pren medicació per la malaltia? Quina?

Protocol d'actuació mèdica i autorització de la medicació de la malaltia:

Presenta alguna discapacitat o trastorn? *

Observacions

Document de la discapacitat o trastorn

Sou socis del AFA? *

Assistènica *

Nom i llinatges titular compte

DNI/NIE titular compte

Banc

IBAN

Jo,

amb DNI/NIE

com a tutor/a legal de (nom complet infant)

autoritzo a les següents persones a recollir al meu fill/a de les activitats extraescolars:

Nom i llinatges persona autoritzada 1

DNI/NIE

Nom i llinatges persona autoritzada 2

DNI/NIE

Nom i llinatges persona autoritzada 3

DNI/NIE

El participant, pot sortir tot sol de les activitats? *

En relació amb la devolució de l'abonament de les activitats extraescolars organitzades per Exitim durant els mesos de setembre 2026 a juny 2027, s'estableixen les següents condicions: en el cas de voler cancel·lar la plaça de l'activitat, hauran d'avisar com a màxim dia 20 de cada mes. En cas d'avisar fora de termini, s'haurà d'abonar el mes següent (per cancel·lar, per exemple, el mes de març, heu d'avisar com a màxim dia 20 de febrer). Per a cancel·lar una plaça, s’haurà d'enviar un email a ocio@exitim.com. No s’admetrà un altre mode de cancel·lació. En relació amb la devolució de l'abonament de les activitats extraescolars organitzades per l'ICE i l'IMEB durant els mesos de setembre 2026 a juny 2027, es retornarà el doblers corresponent als mesos restants, sempre previ avís a la coordinadora del centre.

Responsable del tractament: EXITIM EDUACIÓN Y FORMACIÓN SL, Avinguda Antoni Maura, 33 (Marratxí). Tfno: 627029147. Email: info@exitim.com. Finalitats: gestionar els serveis contractats, realitzar els tràmits administratius necessaris per a complir amb els nostres compromisos contractuals i obligacions fiscals i comptables, gestionar el cobrament mitjançant entitat financera, controlar les al·lèrgies alimentàries del/la participant, així com les patologies cròniques que poden requerir medicació o avís als serveis sanitaris i persones de contacte. Promocionar les nostres activitats mitjançant la publicació d'imatges i vídeos en xarxes socials, pàgina web, revistes, cartells i fullets. Legitimació: la base legal del tractament és l'execució d'un contracte de serveis i el teu consentiment. Per a poder realitzar un altre tipus de tractaments, sol·licitem el consentiment exprés marcant les caselles destinades a aquest efecte. Dades de salut: en el cas de no autoritzar aquests tractaments, no es podran manejar aquestes dades necessàries per a la salut i el benestar del/la participant. El / els sotasignats declaren que les dades de contacte són certs i que s'ha informat i obtingut el consentiment per al tractament de dades per part de EXITIM. Terminis de conservació: les teves dades es mantindran mentre duri la prestació del servei, respectant els terminis legals o per mandat judicial. Destinataris: les dades podran ser comunicats a centres escolars col·laboradors, a agències de viatge, companyies asseguradores, bancs per al cobrament dels serveis i a l'Agència Estatal de l'Administració Tributària en compliment de les nostres obligacions legals. També a les empreses que prestin el servei de menjador, si es dona el cas. Transferències internacionals de dades: només es realitzaran complint amb la normativa vigent en matèria de protecció de dades, especialment el Reglament (UE) 679/ 2016, de Protecció de dades (RGPD), o quan existeixi un habilitació legal per a realitzar-la. Dret d'imatge/ so: la imatge del/la participant, relacionades amb les nostres activitats, podran divulgar-se en les diferents publicacions i mitjans de comunicació de l'entitat, així com en les webs dels centres col·laboradors, si existeix consentiment. No ens fem responsables de l'ús d'aquestes imatges per part de tercers no autoritzats. És un consentiment gratuït, a l'empara del que es disposa en l'EL 1/1982, sobre protecció civil del dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge. Els teus drets: pots exercir els drets d'accés, rectificació, supressió, oposició, limitació i portabilitat, per escrit, a presentar en l'adreça indicada més amunt, adjuntant el teu DNI, o enviar-lo a info@exitim.com . Pots reclamar davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades (www.aepd.es). Tens dret a revocar en qualsevol moment el consentiment per a qualsevol dels tractaments per als quals l'has atorgat.

Autoritzo l'ús de la imatge del participant per part de Exitim (Facebook, Instagram, lloc web “www.exitim.com” i altres publicacions) *

Vull rebre informació de Exitim per mitjans electrònics (incloent WhatsApp o similar). *

Jo *

amb DNI/NIE *

autoritzo al meu fill/a (nom de l'infant) *

a assistir a l'activitat i participar en les activitats i sortides programades, coneixent la normativa, les activitats i els riscos que comporten, i a prendre les decisions mèdic-quirúrgiques necessàries sota la supervisió facultatives.

A continuació, tots els/as tutors/as legals del/la participant han de signar. En cas que només sigui possible la signatura d'un dels dos tutors/as, han de proporcionar una còpia de la documentació oficial que ho justifiqui. Si es tracta d'una família monoparental o d'haver-hi un únic tutor/a legal, ha de signar dues vegades la mateixa persona. En cas de progenitors separats o divorciats s'haurà d'adjuntar la custòdia/conveni del menor o la sentència judicial.

Nom i llinatges tutor/a legal 1 *

amb DNI/NIE *

Signatura * Borrar firma Deshacer

Nom i llinatges tutor/a legal 2 *

amb DNI/NIE *

Signatura * Borrar firma Deshacer

Adjuntar document de custòdia, família monoparental o nombrosa: